Министерство Республики Тыва по делам юстиции

Об утверждении Порядка приема, учета, хранения, использования и уничтожения бланков исполнительных листов, используемых мировыми судьями Республики Тыва





МИНИСТЕРСТВО РЕСПУБЛИКИ ТЫВА ПО ДЕЛАМ ЮСТИЦИИ

П Р И К А З № 01/85
г. Кызыл от 19 ноября 2013 г.

Об утверждении Порядка приема, учета,
хранения, использования и уничтожения
бланков исполнительных листов,
используемых мировыми судьями
Республики Тыва

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.07.2008 № 579 «О бланках исполнительных листов», Положением о Министерстве Республики Тыва по делам юстиции, утвержденного Постановлением Правительства Республики Тыва от 6 октября 2008 г. № 582, учитывая Методические рекомендации о порядке приема, учета, хранения, использования и уничтожения бланков исполнительных листов, утвержденные Генеральным директором Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации 30.10.2009 г.:
1. Утвердить прилагаемый Порядок приема, учета, хранения, использования и уничтожения бланков исполнительных листов, используемых мировыми судьями Республики Тыва.
2. Отделу по обеспечению деятельности мировых судей, государственных нотариальных контор (Бузур-оол А.А.):
2.1. Довести Порядок, утвержденный настоящим приказом, до сведения всех заинтересованных лиц;
2.2. В установленном порядке организовывать своевременное обеспечение мировых судей Республики Тыва исполнительными листами и журналами;
2.3. Обеспечить исполнение настоящего приказа, путем оказания методической и практической помощи аппарату мировых судей Республики Тыва.
3. Признать утратившим силу приказ Министерства Республики Тыва по делам юстиции от 5 мая 2013 г. № 01/14 «Об утверждении Инструкции о порядке приема, учета, хранения, выдачи и уничтожения бланков исполнительных листов на судебных участках мировых судей Республики Тыва».
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Республики Тыва по делам юстиции Хайманова В.Г.
Министр РТ по делам юстиции Ш. Монгуш

Утвержден 
приказом Министерства 
Республики Тыва по делам юстиции 
от 19 ноября 2013 г. № 01/85

ПОРЯДОК 
приема, учета, хранения, использования и уничтожения 
бланков исполнительных листов, используемых 
мировыми судьями Республики Тыва

I. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок приема, учета, хранения, использования и уничтожения бланков исполнительных листов используемых мировыми судьями Республики Тыва (далее - Порядок) разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.07.2008 N 579 «О бланках исполнительных листов» (далее - Постановление), в соответствии с разделом 7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 393 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 02.10.2007 г. N 229-ФЗ «Об исполнительном производстве» и Методическими рекомендациями о порядке учета, хранения, использования и уничтожения бланков исполнительных листов, утвержденных Генеральным директором Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации от 30.10.2009.
1.2. Порядок разработан в целях обеспечения единообразного подхода к приему, учета, хранению, использованию и уничтожению бланков исполнительных листов в судебных участках мировых судей Республики Тыва.
1.3. Бланки исполнительных листов (далее – бланки) изготавливаются ФГУП «Гознак» централизованно по заказу Министерства Республики Тыва по делам юстиции (далее – Министерство) по образцу, утвержденному Постановлением, и доставляются подразделениями ФГУП «Главный центр специальной связи» в соответствии с ведомостью поставки продукции Министерству.
1.4. Изготовление и поставка бланков мировым судьям Республики Тыва осуществляется на основании государственных контрактов, заключаемых Министерством с ФГУП «Гознак».
1.5. Количество направляемых в судебные участки мировых судей бланков определяется в соответствии с письменными запросами мировых судей Республики Тыва, исходя из среднегодовой их потребности в бланках.
1.6. Запросы о потребности судебных участков в бланках на следующий календарный год (с поквартальной разбивкой) должны быть представлены в отдел по обеспечению деятельности мировых судей, государственных нотариальных контор не позднее 1 декабря текущего года (приложение N 1).

II. Прием бланков у поставщика

2.1. Прием бланков у поставщика для судебных участков мировых судей производится ответственным работником Министерства по учету, хранению и выдаче бланков на основании доверенности. Назначение ответственного работника Министерства по учету, хранению и выдаче бланков (далее – ответственный работник Министерства) осуществляется приказом Министерства, с которым заключается договор о материальной ответственности.
2.2. Прием бланков с определением их количества и качества производится в соответствии с Правилами изготовления, учета, хранения и уничтожения бланков исполнительных листов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31.07.2008 N 579, Инструкцией о порядке приемки продукции производственно-технического назначения и товаров народного потребления по количеству, утвержденной постановлением Госарбитража при Совете министров СССР от 15.06.1965 N П-6, и Инструкцией о порядке приемки продукции производственно-технического назначения и товаров народного потребления по качеству, утвержденной постановлением Госарбитража при Совете министров СССР от 25.04.1966 N П-7.
При этом ответственным работником Министерства проверяется соответствие поступивших бланков следующим требованиям:
фактическое количество бланков, их серии и номера должны соответствовать данным, указанным в накладных;
бланки должны быть изготовлены на специальной бумаге с водяными знаками, а также с иными видами защиты согласно критериям отнесения товаров к категории, защищенной от подделок полиграфической продукции;
бланки для судебных участков должны иметь серию ВС и сквозную нумерацию с указанием порядкового номера (использование бланков других серий не допускается).
По результатам приемки бланков ответственным работником Министерства составляется акт о приеме готового заказа в двух экземплярах. После подписания акта один экземпляр акта с уведомлением о получении бланков (приложение N 2) и оригинал товарной накладной направляются поставщику - ФГУП «Гознак», второй акт - подшивается в соответствующий наряд в Министерстве.
При установлении ненадлежащего качества бланков, их недостаче, несоответствии серии, номеров ответственный работник Министерства отказывается от приема бланков исполнительных листов и возвращает их поставщику вместе с актом об отказе в приеме продукции (приложение N 3), приложив все элементы внутренней и внешней упаковки, в которой обнаружена недостача или продукция ненадлежащего качества.
2.3. Контроль за соблюдением порядка приема бланков в Министерстве осуществляет заместитель министра Республики Тыва по делам юстиции, ответственный за мировую юстицию и государственный нотариат.

III. Учет и выдача бланков

3.1. Бланки судебным участкам по мере их необходимости выдает ответственный работник Министерства на основании заявки мирового судьи (приложение № 4) в течение 2 рабочих дней.
3.2. Бланки для судебных участков выдаются ответственным работником Министерства мировому судье, либо сотрудникам аппарата мирового судьи. При этом сотрудники аппарата мирового судьи получают бланки при наличии доверенности, выданной мировым судьей.
3.3. Акт приема-передачи бланков (приложение № 5), подписанный ответственным работником Министерства и мировым судьей или сотрудником аппарата мирового судьи, является основанием для принятия бланков на учет в судебном участке сотрудником аппарата мирового судьи, ответственным согласно должностному регламенту, на учет, хранение и выдачу бланков. Акты приема-передачи подшиваются в соответствующие наряды Министерства и судебного участка.
3.4. Сотрудники аппарата мирового судьи, ответственные за учет, хранение и выдачу бланков помимо регламентации в должностном регламенте, могут быть определенны приказом Министерства.
3.5. Бланки исполнительных листов подлежат учету в Министерстве (по номерам) в журнале учета бланков (приложение N 7), на судебном участке (по номерам) в журнале учета бланков на судебном участке мирового судьи (приложение № 8).
В журнал учета бланков в Министерстве вносится соответствующая запись о выдаче исполнительных листов, их количестве с указанием серий и номеров, а также вносится запись о фамилии, имени, отчестве и должности лица, получившего бланки и ставиться его подпись.
При поступлении бланков на судебный участок, ответственным сотрудником аппарата мирового судьи в журнал учета бланков судебного участка вносится запись о дате поступления бланков, количестве поступивших бланков с указанием их серий и номеров.
Ответственное лицо аппарата мирового судьи при выдаче взыскателю бланка производит отметку в соответствующих журналах судебного участка с указанием серии и номеров бланка, в справочном листе судебного дела, согласно Инструкции по судебному делопроизводству.
3.6. При увольнении, уходе в отпуск и иных случаях отсутствия ответственного работника Министерства, сотрудника аппарата мирового судьи на судебном участке, исполнение их обязанностей возлагаются на другого работника Министерства, сотрудника аппарата мирового судьи, назначаемых приказом Министерства. При этом прием и передача бланков оформляются актом (приложение № 6). В журнале учета бланков делается отметка о принятии назначенным работником на хранение имеющихся бланков (с проставлением их количества и указанием номеров), указываются его фамилия и инициалы, номер и дата приказа о его назначении, ставится подпись данного работника Министерства, сотрудника аппарата мирового судьи.
3.7. Журналы учета бланков прошиваются, листы нумеруются ответственным работником Министерства, сотрудником аппарата мирового судьи, ответственным за ведение журнала. Количество листов в каждом журнале заверяется на последней странице подписью соответственно заместителя Министра Республики Тыва по делам юстиции, мирового судьи, и оттиском гербовой печати Министерства, мирового судьи.
3.8. Контроль за соблюдением порядка выдачи и учета бланков исполнительных листов на судебном участке осуществляет мировой судья соответствующего судебного участка, в Министерстве – начальник отдела по обеспечению деятельности мировых судей, государственных нотариальных контор.
3.9. В случае возникновения на судебном участке мировых судей необходимости в дополнительных бланках исполнительных листов они выдаются из резерва бланков, формирующегося и учитываемого в Министерстве.

IV. Хранение бланков

4.1. Бланки хранятся в металлических шкафах, сейфах и (или) в специально оборудованных помещениях, включая охранную сигнализацию и средства пожаротушения, в условиях, исключающих их порчу и хищение. По окончании рабочего дня места хранения бланков опечатываются или опломбировываются.
4.2. Ответственный работник Министерства, сотрудники аппарата мировых судей судебных участков, получившие бланки, несут персональную ответственность за их хранение, надлежащее оформление и выдачу.
4.3. В Министерстве, в судебном участке должны быть созданы условия, обеспечивающие сохранность бланков.
4.4. Контроль за соблюдением порядка хранения бланков в судебном участке осуществляет мировой судья соответствующего судебного участка, в Министерстве – заместитель Министра Республики Тыва по делам юстиции.
4.5. Количество бланков, полученных судебным участком, должно соответствовать сведениям в журналах учета бланков исполнительных листов о числе выданных исполнительных листов, за исключением не использованных и испорченных бланков.

V. Использование бланков

5.1. Бланк исполнительного листа состоит из четырех двусторонних листов формата A4, скрепленных между собой склейкой, перфорированной по правой границе формата, и крепятся на едином корешке.
5.2. Для оформления исполнительного листа ответственный сотрудник аппарата мирового судьи отрывает корешок бланка по линии перфорации, разъединяет листы во избежание прилипания и приступает к заполнению бланка исполнительного листа.
5.3. Исполнительный лист должен быть заполнен четко и грамотно, без исправлений, опечаток и дополнений, с соблюдением требований статьи 13 Федерального закона от 02.10.2007 N 229-ФЗ «Об исполнительном производстве».
5.4. Заполнение бланка исполнительного листа производится ответственным сотрудников аппарата мирового судьи с использованием соответствующих электронных шаблонов.
Текст исполнительного листа формируется путем внесения необходимых реквизитов дела и резолютивной части судебного акта в используемый электронный шаблон.
Все необходимые реквизиты и текст резолютивной части судебного акта заносятся ответственным сотрудником аппарата мирового судьи самостоятельно.
5.5. Заполнение бланка производится с обеих сторон. Текст резолютивной части судебного акта вносится в бланк с первой по четвертую страницу.
На пятой и шестой страницах бланка размещается информация о должнике и взыскателе, пятая страница подписывается мировым судьей.
Седьмая и восьмая страницы бланка исполнительного листа предназначены для отражения информации службы судебных приставов - исполнителей (налогового органа, банка, иной кредитной организации, государственного органа) и заполнению сотрудником аппарата мирового судьи или мировым судьей не подлежат.
5.6. В случае если текст резолютивной части судебного акта превышает предназначенные для этого страницы исполнительного листа, на четвертой странице бланка выполняется надпись «Продолжение на бланке исполнительного листа ВС N ...». На указанном бланке исполнительного листа в правом верхнем углу выполняется надпись «Продолжение исполнительного листа ВС N ...», затем заполняются все поля первой страницы бланка, а после слов «решил (определил, постановил)» продолжается изложение резолютивной части судебного акта с тех слов, на которых прервалось изложение на предыдущем бланке, так, чтобы не допускать повторов. Эта процедура может повторяться столько раз, сколько потребуется для внесения в исполнительный лист полного текста резолютивной части судебного акта.
5.7. После заполнения текстовой части исполнительного листа ответственный сотрудник аппарата мирового судьи проверяет содержание исполнительного листа на его соответствие судебному акту.
Сформированный электронный документ распечатывается на бланке исполнительного листа.
При необходимости осуществляется предварительное контрольное распечатывание подготовленного текста документа на обычном листе формата A4.
Заполненный бланк подписывается мировым судьей, заверяется гербовой печатью мирового судьи.
В регистрационной карточке (справочном листе) соответствующего дела в разделе «Документы» указываются номера выданных бланков.
5.8. В случае невозможности заполнения бланка исполнительного листа электронным печатным способом заполнение бланка осуществляется рукописным способом с учетом требований статьи 13 Федерального закона от 02.10.2007 г. N 229-ФЗ «Об исполнительном производстве».
5.9. Все листы заполненного бланка (бланков) исполнительного листа прошиваются на два прокола в верхнем левом углу через левый верхний край листа прочной нитью (не менее двух оборотов в каждую сторону), концы которой связываются и выводятся на оборотную сторону последнего листа. Место прошива заклеивается бумажной наклейкой (прямоугольной формы размером 40 на 45 мм), содержащей следующую удостоверительную надпись:
«Настоящий исполнительный лист выполнен на ... листах.
Мировой судья (подпись судьи/расшифровка подписи судьи), дата».
5.10. Наклейка должна закрывать место прошива полностью, за пределы наклейки могут выходить только концы прошивных нитей, но не более чем на 2,5 см.
5.11. Удостоверительная надпись заверяется гербовой печатью мирового судьи, которая ставится таким образом, чтобы частично захватывать бланк исполнительного листа и бумажную наклейку, заклеивающую концы нити.
5.12. Подготовленный исполнительный лист передается ответственным сотрудником аппарата мирового судьи для подписания его мировым судьей и проставления гербовой печати мирового судьи. Мировой судья подписывает исполнительный лист на пятой странице, а также в месте прошива под удостоверительной надписью. В случае если для изготовления исполнительного листа потребовалось задействовать два и более бланка исполнительного листа, мировой судья подписывает пятую страницу последнего из использованных бланков.
5.13. О выдаче и направлении исполнительного листа ответственный сотрудник аппарата мирового судьи делает отметку на оборотной стороне копии исполнительного листа либо, в справочном листе внутренней стороны обложки судебного дела, а также в журнале учета выдаваемых (направляемых) исполнительных листов согласно Инструкции по судебному делопроизводству.

VI. Утрата, порча и уничтожение бланков

6.1. В случае утраты бланков ответственный работник Министерства, сотрудник аппарата мирового судьи немедленно сообщают об этом соответственно заместителю Министра Республики Тыва по делам юстиции, мировому судье.
По факту утраты бланков проводится проверка, по результатам которой составляется акт (приложение N 10).
Акт утверждается мировым судьей соответствующего судебного участка и (или) заместителем Министра Республики Тыва по делам юстиции.
В журнале учета бланков делаются необходимые отметки утраченных бланках со ссылкой на утвержденный акт.
6.2. В случае порчи бланков ответственный работник Министерства, сотрудник аппарата мирового судьи делает отметки в журнале учета бланков исполнительных листов о том, что бланк испорчен, указывает его номер и серию.
6.3. Испорченный бланк должен быть погашен. Для этого исполнительный лист (все его листы) перегибается пополам и прокалывается дыроколом около линии сгиба таким образом, чтобы образовалось четыре симметричных отверстия. Все листы бланка перечеркиваются по диагонали (от правого верхнего угла к нижнему левому) красным маркером, вдоль линии перечеркивания ручкой выполняется надпись «Погашено», указывается дата погашения исполнительного листа, фамилия, имя, отчество ответственного сотрудника аппарата мирового, осуществившего погашение листа, и ставится его подпись.
Погашенный бланк подшивается в номенклатурное дело, специально заводимое для этих целей.
6.4. Испорченные бланки подлежат хранению на судебном участке в сроки, установленные Перечнем документов федеральных судов общей юрисдикции с указанием сроков хранения, утвержденным приказом Судебного департамента от 09.06.2011 N 111, Примерной номенклатурой дел и документов, образующихся в деятельности мировых судей, утвержденной Генеральным директором Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации от 09.06.2011г., после чего уничтожаются.
6.5. Уничтожение испорченных бланков производятся по актам (приложения №№ 11 и 12) комиссией, создаваемой мировым судьей или приказом Министерства. В журнале учета бланков исполнительных листов делаются необходимые отметки со ссылкой на утвержденный акт.

VII. Выдача дубликата исполнительного листа

7.1. В случае утраты исполнительного листа взыскателем его дубликат выдается судом в соответствии с требованиями Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
7.2. Дубликат заполняется на бланке исполнительного листа, в правом верхнем углу первого листа которого проставляется штамп «Дубликат».
Контроль за выдачей дубликата исполнительного листа осуществляет мировой судья.

VIII. Контроль за соблюдением настоящего Порядка

8.1. В целях соблюдения настоящего Порядка комиссией, назначаемой мировым судьей или Министерством, проводится ежеквартальная проверка.
По итогам проверки бланков исполнительных листов составляются акты (приложение N 9), которые хранятся в соответствующем наряде судебного участка и Министерства.
8.2. В случае нарушения работником Министерства, сотрудником аппарата мирового судьи требований настоящего Порядка, проводится служебная проверка, по результатам которой руководством Министерства принимается соответствующее решение.

Приложение № 2

Уведомление
о получении бланков исполнительных листов

Министерством Республики Тыва по делам юстиции получены бланки исполнительных листов в количестве _______________________________штук

(количество указывается прописью)

согласно товарной накладной от «___»_____________ 20__г. №_______ и акту приема готового заказа от «___»_____________ 20__г.

Ответственный работник

Министерства Республики Тыва

по делам юстиции _________________ _______________

(должность) ( подпись, ФИО)

Дата

Приложение № 3

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель министра
Республики Тыва
по делам юстиции
_____________________
«______»_______________ 20____ г.

Акт
об отказе в приеме продукции
«___»__________ 20___ г. г. ________________

Комиссия в составе:____________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________,

(должность, фамилия и инициалы)
выявила несоответствие поступивших бланков исполнительных листов предъявляемым требованиям___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать причины несоответствия, перечислить серии и номера бланков исполнительных листов, не соответствующих предъявляемым требованиям)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Министерство Республики Тыва по делам юстиции отказывает поставщику в приеме продукции и поступившие бланки исполнительных листов по товарной накладной от «____»____________20__г. № _________ возвращаются.

Подписи членов комиссии:

Дата

Приложение № 4

Заявка
на получение бланков исполнительных листов
судебными участками мировых судей

Для производственной необходимости мировой судья судебного участка ____________________ кожууна Республики Тыва, просит выдать бланки исполнительных листов в количестве ______________________________ шт.

(цифрами и прописью)

Мировой судья Республики Тыва
судебного участка __________________________
М.П.
Дата

Приложение № 5

Акт
приема-передачи бланков исполнительных листов

«___»_______________20___ г. г. _______________
Министерством Республики Тыва по делам юстиции переданы бланки исполнительных листов в количестве
______________________________________________________________________ штук
(количество прописью с указанием серий и номеров)
в__________________________________________________________________________
(наименование судебного участка, должность и ф.и.о. лица, получившего бланки)
Подпись ответственного работника Министерства,
передавшего бланки _____________________
Подпись мирового судьи (сотрудника аппарата мирового судьи),
получившего бланки ______________________

Приложение № 6

Акт
приема-передачи бланков исполнительных листов
между сотрудниками судебного участка (судебных участков)
«___»_______________20___ г. г. _______________
_________________________________________________________________________
( должность и ФИО, ответственного сотрудника аппарата мирового судьи судебного участка)
переданы бланки исполнительных листов в количестве _______________________________
__________________________________________________________________________ штук
(количество прописью с указанием серий и номеров)
____________________________________________________________________________
(должность и ФИО лица, получившего бланки)
на основании приказа Министерства Республики Тыва по делам юстиции от «__»_____20__ № __/__ «____________________________________________________»

Подпись ответственного сотрудника аппарата мирового судьи,
передавшего бланки _____________________
Подпись ответственного сотрудника аппарата мирового судьи,
получившего бланки _____________________

Приложение № 9

УТВЕРЖДАЮ
__________________________________

(мировой судья, заместитель министра
Республики Тыва по делам юстиции)
_____________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
«__» ________________ 20__ г.

Акт
проверки наличия бланков
исполнительных листов

«___»__________ 20___ г. г. ________________

Комиссия в составе:___________________________________________________________,

(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________,

(должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы)
осуществила проверку наличия бланков исполнительных листов в судебном участке ___________________________ и соответствия их количества объему поступивших и выданных бланков исполнительных листов
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указать результаты проверки, причины выявленных несоответствий, перечислить
серии и номера недостающих (утраченных) бланков исполнительных листов)

Подписи членов комиссии:

Дата

Приложение № 10

УТВЕРЖДАЮ
Мировой судья Республики Тыва
судебного участка __________________
__________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
«_____»_______________ 20__ г.

Акт
об утрате бланков исполнительных
листов и их списании

«___»__________ 20___ г. г. ________________

Комиссия в составе:______________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)
______________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)
______________________________________________________________________________________________,

(должность, фамилия и инициалы)
провела _______________________ проверку наличия бланков исполнительных листов.

В результате проверки__________________________________________________ установлено отсутствие перечисленных ниже бланков исполнительных листов. Принятые меры по розыску положительных результатов не дали, в связи, с чем считаем возможным снять с учета и произвести списание утраченных бланков исполнительных листов (№ бланков по порядку)____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Итого____________________________ бланков исполнительных листов.

(цифрами и прописью)

Председатель комиссии: _________________ (_________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)

Члены комиссии: _________________ (_________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)

_________________ (_________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение N 11

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________

(мировой судья, заместитель министра

Республики Тыва по делам юстиции)

_____________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

«__» ________________ 20__ г.

Акт
о списании испорченных бланков исполнительных
листов и их уничтожении

«__» ____________ 20__ г. г. ________________

Комиссия в составе: _____________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)
_______________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)
_______________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
произвела списание и уничтожение испорченных бланков исполнительных листов
(N бланков по порядку)
__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Итого ____________________________ бланков исполнительных листов.
(цифрами и прописью)
Председатель комиссии: _____________ (_______________________)
(подпись) (фамилия и инициалы)
Члены комиссии: _____________ (________________________)
(подпись) (фамилия и инициалы)
_____________ (________________________)
(подпись) (фамилия и инициалы)